Domiciliación SEPA

Referencia del ordren de domiciliación:

Email:

Nombre del deudor:

Dirección del deudor:

Código postal:

Población:

Provincia:

País del deudor:

Numero de cuenta IBAN:

Fecha:

Mediante la firma de este formulario de orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar órdenes a su entidad financiera para debitar cargos en su cuenta y (B) en su entidad financiera para debitar los importes correspondientes a su cuenta de acuerdo con las instrucciones del acreedor. Entre otros, tiene derecho a ser reembolsado por su entidad financiera de acuerdo con los términos y condiciones del contrato suscrito con su entidad financiera. En todo caso este reembolso deberá ser instado por su parte en el plazo máximo de 8 semanas a partir de la fecha en que se debitó en su cuenta. Información adicional sobre sus derechos relativos a esta orden se encuentra a su disposición en su entidad.

Signatura: